特困孤儿登记表
NO： （ 县 ） 填表日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
照
片 |
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详细地址 |
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联系电话 |
1) |
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学校班级 |
身高 |
2) |
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监护人的家庭主要成员 |
家庭特困的原因 |
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称谓 |
姓名 |
身体状况 |
年龄 |
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是否申请孩子入住弘德家园？ |
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是否要求社会人收养孤儿? |
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填写孤儿的详细资料，须注明失去父母的情况，并说明该孤儿是否有兄弟姐妹，或兄弟姐妹生活、上学情况（ 由校方或村委员会填写，纸张不够另加附件页）。 |
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河北省佛教慈善功德会 地址：石家庄市新华区小安舍村
电话：0311—87969265 87755970 邮编：050071
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老师的评语（附注该生上学期的期末考试成绩单）： |
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希望资助学业的申请书 |
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孤儿申请人： |
注:1) 用纸不够，可另加附页。
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学校证明意见 |
盖 章
年 月 日 |
乡
镇
证
明
意
见
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盖 章
年 月 日 |
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村委会证明意见 |
盖 章
年 月 日 |
县
级部
门团体
证
明
意
见 |
盖 章
年 月 日 |
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对
该
生
评
语
及
每
年
资
助
落
实
情
况 |
下表格由慈善功德会填写 |
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年份 资助人 金额 详细地址及电话 落实情况 |
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填写表格注意事项
1、本表格仅限于资助特困孤儿,年龄在0岁至14岁。父母健康的贫困生不在资助之列。
2、在“称谓”栏目中填写监护人与孤儿之间的关系，如爷爷、奶奶、外祖父、外祖母、叔叔、伯伯、或其他监护人关系。
3、“联系电话”栏目中，须填写能够与孤儿取得联系的一至两部电话，如亲属、邻居、村委会、学校等电话。
4、“孤儿的详细情况”填写内容：
1）有父母做监护人的原因：如父母双亡、父亡母嫁、父母双方重大残疾或智障、父母重病、服刑、弃婴等。
2）孤儿是否有兄弟姐妹？以及兄弟姐妹的生活、上学情况。
3）在学习、生活、生理、心理健康等方面有哪些具体的困难和问题？
4）在品格修养方面的表现，如尊师重教、孝顺长辈、团结同学、刻苦学习、热爱劳动、讲文明礼貌、 勤俭节约等；
5）近期的学习成绩用A、B、C、D来说明；
6）在文、理、体育、艺术方面可能有哪些发展前途？有何特长？
5、在“学校、村委会、乡政府、县有关部门或团体证明”栏目中不能仅写“情况属实” “请予资助”或“同意”等内容。应填写对孤儿本人监护人家庭的鉴定意见，如学校填写孤儿在一年的费用和学生表现如何；村委会应填写监护人家庭的生活现状；乡政府对该孤儿有哪些照顾；县有关部门或团体是否将该孤儿作为救济的对象。
6、“监护人家庭特困的原因”，请写明家庭总人口、经济状况、全年人均收入，负债情况等内容。
7、每名孤儿以个人的名义撰写一份希望资助学业的申请书，字数在500字。学龄前儿童，可由监护人代写；10岁以下的孩子，可让其他人代为撰写，但须由孩子亲自抄录。
申请书的正文大意为：
1）我的监护人家庭的经济状况、生活条件；
2）我的学习环境、成绩，老师对我的评语等；
3）希望得到富有爱心的长辈们从物质捐助、精神关怀；
4）立志加强自我品德修养，勤奋学习，不断提升自身的整体素质。以学有成就，德才兼备来感谢各级政府部门、团体、学校、亲属、社会爱心人士，以及监护人家庭等所有帮助我的人。
5)我的理想,如何实现我的心中理想？
